PIAB

Como los trastornos de la alimentación se caracterizan por lo complejo de su naturaleza de índole multicausal -biológica, psicológica y social- requieren, para que sea idónea su asistencia, del apoyo de un equipo multidisciplinario que evalúe a cada paciente y determine un tipo de tratamiento adecuado para su recuperación, basado en las características particulares de su caso.⁷⁷

Los integrantes de estos equipos representan disciplinas como la medicina -psiquiatría, nutrición, endocrinología, ginecología-, la psicología, el trabajo social y la enfermería, indispensables en los casos agudos de anorexia. ⁷⁸ Para casos menos graves, que no necesitan internación, se modifica la modalidad de tratamiento y un psicoterapeuta puede ayudar al paciente a superar la causa psíquica que origina el síndrome, mientras trabaja en conjunto con un nutricionista que ayuda a la persona a idear y llevar a cabo una forma adecuada de recuperar peso. 79 Normalmente la hospitalización de los pacientes con bulimia sólo se necesita cuando hay complicaciones clínicas, de lo contrario algunos psiquiatras tratan de reducir con antidepresivos y ansiolíticos la angustia y la compulsión que lleva a los bulímicos a darse atracones. 80 El tratamiento psicoterapeútico y la terapia de familia complementa el tratamiento al determinar la causa psicológica subyacente que origina el síndrome e intenta contrarestarla. 81

En la actualidad la mayoría de los profesionales que trabajan en la recuperación de afectados por trastornos de la alimentación, emplean tratamientos para la recuperación de los pacientes que abarcan desde las diferentes terapias familiares, la farmacología y una combinación ecléctica de teorías, en las cuales prima el deseo de encontrar el mejor tratamiento posible para el paciente, hasta el analizar la influencia de la cultura y otros factores externos a la familia que influyen de manera determinante en la formación de los trastornos de la alimentación.

"La recuperación total de la anorexia debe incluir la adquisición de un sentido de identidad que supla la sensación de vacío, así como la capacidad de soportar la pérdida de la identidad pseudofuncional. La anorexia nerviosa es tal vez el trastorno obsesivo más complejo y seductor que existe... Uno de los puntos más controvertidos del tratamiento de la anorexia nerviosa es el tema de abordar los síntomas de forma directa. Las posturas que se adoptan al respecto van desde el tratamiento puramente conductista, que aborda poco más que los síntomas, al tratamiento psicoanalítico general, en que el terapeuta no trata los síntomas en absoluto, y alberga la esperanza de que los síntomas desaparecerán en cuanto se resuelvan los conflictos que éstos ocultan. Ambos extremos del espectro excluyen la personalidad del paciente y la influencia que ejercen los síntomas sobre dicha personalidad..."86

El tratamiento que existe en la actualidad para la anorexia y la bulimia es similar. Sólo hay una diferencia: para la primera no existe tratamiento farmacológico específico, en cambio, para la bulimia hay fármacos antidepresivos que son eficaces, pero no por su función antidepresiva, sino por su indicación antibulímica específica, explica el psiquiatra del hospital Clínico de Barcelona doctor Joseph Toro. En ambas alteraciones y en su curación intervienen -además de psiquiatras- equipos multidisciplinares integrados por endocrinos, nutricionistas y ginecólogos, «aunque estos trastornos son alteraciones fundamentalmente psiquiátricas», matiza Toro.

Según el mismo Toro los programas por los que tienen que pasar inexorablemente las pacientes -y también los pacientes- en el proceso de lograr su recuperación son:

1. Un programa con el cuál la paciente recupere el peso perdido y vuelva a sus hábitos alimentarios anteriores a la enfermedad. Las más graves incluso tiene que ser internadas y alimentadas poco a poco mientras recuperan un peso cercano al ideal para su edad y tamaño.

2. Un tratamiento intensivo con énfasis en psicoterapia para que la chica pueda reconocer su cuerpo y superar su dismorfia corporal.

3.Psicoterapia a un nivel profundo que le permita a la paciente recuperar su autoestima, vencer sus miedos y vacíos internos y construirse una personalidad firme con límites bien definidos en la que el cuerpo es solo una parte de ella pero no la única parte constitutiva de sí misma. Se le enseña a amarse a sí misma.

4. Una de cada cuatro pacientes requiere, además, -advierte Toro- tratamiento para las complicaciones añadidas como trastornos obsesivo-compulsivo y de personalidad, depresión, ansiedad, entre otros.

5. Se debe realizar una terapia de familia que permita integrar al paciente a su hogar sin encontrarse con las causas familiares que incidieron en el origen de su enfermedad. Además la familia, contrario a lo que se creía antes, es el mejor apoyo que se puede tener en la recuperación de un afectado por anorexia o cualquier otro trastorno alimentario. 87

El periodo de duración del tratamiento depende de la gravedad del trastorno del paciente. En la mayoría de los casos se necesita que la psicoterapia continúe por años para asegurarse que las posibilidades de una recaída sean mínimas. En pacientes agudos, además de la psicoterapia durante varios años, se les debe internar durante varias semanas en una clínica hasta que hayan subido de peso lo suficiente para estar en condiciones de recibir y participar de la psicoterapia. Quizás por el alto porcentaje de recaidas, entre un 40 y un 45 %, Toro y el doctor Morande, psiquiatra del hospital del niño Jesús, creen que se necesita de un seguimiento de 10 años para garantizar, a pesar de las continuas mejoras que se le hacen a los tratamientos, una ausencia de recaidas. 88

Contrario a este desalentador pronóstico, la psicóloga Peggy Claude-Pierre, quien lleva más de 10 años tratando a pacientes con anorexia aguda, considera que la enfermedad es del todo curable sin tener que estar sometiéndose a terapia durante tantos años e incluso garantizando una ausencia de recaídas. Los pacientes que ella recibe en su clínica de Montreaux en Victoria, Canadá, han estado internados en numerosas ocasiones en clínicas en donde se les aumenta el peso pero no se les trata psicológicamente. El tratamiento de Claude-Pierre se basa en la experiencia que esta psicóloga vivió ante la anorexia de sus propias hijas y las tácticas que utilizó para rehabilitarlas. 89

Las terapias de recuperación de pacientes utilizadas en Montreaux están fundamentadas en un principio de positivismo y amor incondicional, acompañado de una psicoterapia individualizada y un tratamiento personal en todos los niveles posibles. Esto complementado con tácticas para engañar a la parte psíquica de la paciente que se niega a comer -a su mente negativa- permite poder garantizar, a quien realice el tratamiento completo, éxito en su recuperación.

Hasta el momento no se ha determinado si existen recaídas entre las personas salidas de la clínica pero el tratamiento es uno de los más esperanzadores del mundo. También resulta, en comparación con los demás, económico y es cubierto por las compañias aseguradoras. 90

En España una de las iniciativas que se diseñó para lograr un mejor tratamiento de los pacientes con anorexia es el Protocolo de Tratamiento de Trastornos del Comportamiento Alimentario, que se editó en 1995. Por desgracia la mayoría de los médicos no lo conocen o lo consideran poco confiable y se empeñan en romper una de las recomendaciones del Protocolo: no ingresar a las personas anoréxicas en los Servicios de Psiquiatría. Sin embargo, como no se han constituido unidades de tratamiento específicas, se les ingresa en los pabellones psiquiátricos. En Madrid, por ejemplo, la única Unidad infantil de Anorexia es la del Hospital del Niño Jesús. 91

En España los pacientes son atendidos por especialistas sin experiencia que hacen lo que pueden. Sin embargo, el Protocolo hace especial mención que deben ser equipos especializados los que se ocupen del tratamiento ya que todo este puede fracasar por una intervención mal encauzada de algún profesional sin formación en la materia. Paralela a esta carencia de expertos en trastornos del comportamiento alimentario muchas asociaciones de padres que luchan contra la anorexia acusan a algunas clínicas de ocultar las cifras reales de pacientes fallecidos o afectados por anorexia y España es el país de la Comunidad Europea con mayor número de afectados de trastornos alimentarios, superando desde hace 3 años a Inglaterra. 92

En casos donde la persona enferma sufre desde hace poco tiempo del trastorno alimentario, no presenta episodios voraces o crónicos autoprovocados y la familia coopera y participa de forma activa en la terapia familiar el tratamiento centrado en una terapia ambulatoria puede ser efectiva. No se puede cometer el error de considerar que los únicos casos de Anorexia o Bulimia son aquellos en los cuales la enfermedad está muy avanzada. La mejor esperanza para evitar que los trastornos del comportamiento alimentario se conviertan en una pandemia es la prevención temprana. Un número cada vez más grande de asociaciones de padres de familia y personas afectadas de forma directa o indirecta por estos trastornos, se están encargando de esas labores de alerta y prevención en el mundo ante el silencio oficial que existe en países como España, Colombia e incluso Estados Unidos.

En los casos crónicos el primer paso consiste en lograr que el paciente recupere algo de peso, pues a una persona al borde de la inanición le resulta imposible mirarse por dentro y reconocer su valía. Como la persona puede estar deshidratada o ser incapaz de comer, la recuperación de peso debe hacerse a menudo en un hospital. Quienes tienen a su cargo a la paciente deben animarla y apoyarla para que lo consiga, porque la mujer anoréxica no tendrá suficiente energía para afrontar la psicoterapia hasta que no haya recobrado en parte la salud. 93

Una vez que ha recuperado algo de peso puede comenzar el tratamiento psicológico o psiquiatrico. Sobre estos últimos comienza a existir entre los expertos un consenso general de las áreas a tratar:

1. La conducta, 2. Los hábitos de pensamiento y 3. Sentimientos subyacentes -historia emocional-.

Muchos programas de recuperación incluyen además de la terapia conductual y cognoscitiva, todos los aspectos de la vida emocional, la expresión de los sentimientos y el desarrollo como persona del paciente. Los programas de aumento de peso deben ser lentos y por etapas, para permitir desarrollar, mientras se va avanzando, maneras alternativas de ser.

En un hospital ese enfoque tripartito será llevado por diferentes personas. Cuando el afectado no está muy grave es probable que los tres elementos sean coordinados por un mismo profesional. Hoy en día existen psicoterapeutas de consulta privada, especializados en trastornos alimentarios, que incluyen todos los elementos de terapia. 94

Para algunos psicoterapeutas no se debe prestar atención a los enfoques conductuales o cognoscitivos. Estas terapias no tienen un buen índice de éxito. La familia y/o el afectado deben preguntar por el tratamiento en cualquier entrevista o valoración inicial. Es necesario que se tomen muy en serio la realidad de la conducta alimentaria de la persona afectada y sus aspectos compulsivo-obsesivos.

En cambio algunos terapeutas cognoscitivos no consideran necesario utilizar la psicoterapia en la recuperación. La terapia cognoscitiva tiene buenos índices de éxito con la bulimia porque puede cambiar la actitud hacia la comida, el peso, la forma y la talla. Pero tiene falencias en cuanto a que la afectada enfrente su desarrollo personal. Como complemento de la terapia cognoscitiva, la psicoterapia trata los problemas que el afectado tiene con su propia historia, su familia y su vida, intentando ponerlo en contacto con esos problemas.

Muchos tratamientos para la anorexia en el mundo todavía siguen el paradigma del condicionamiento operante negativo. Obligan al paciente a un permanente reposo en cama, lo aislan y lo alimentan a la fuerza. Estas terapias conductivas -con reforzamientos positivos o negativos- son inmediatistas y distan mucho de ofrecer una solución al problema. Incluso se puede afirmar que son las causantes de las numerosas recaidas, cronicidad y muerte de estos pacientes.

La psicoterapeuta argentina Silvia Fendrick, autora del libro Santa Anorexia, afirma que esas terapias conductivas y también otras terapias " muchas veces insisten en ignorar la descompensación psíquica y orgánica que se produce cuando se fuerza a las pacientes a comer. No se toman el trabajo de deslindar la postura de muchas jóvenes que se vuelven transitoriamente "anoréxicas" por espíritu de imitación y a las que el miedo ambiente, junto con los equipos tratantes que les endosan el rótulo de enfermas, terminan por enfermar. Aparentemente estos tratamientos funcionan, pero en realidad sólo rellenan un vacío. En el mejor de los casos, conducen a la robotización y, en el peor, al suicidio. El enigma de las jóvenes que eligen la "solución anoréxica" como modo de vida, a la larga gana la batalla en esta lucha feroz "contra" la anorexia. Mientras tanto los tratamientos sostenidos en liderazgos autoritarios, basados en recompensas y castigos, que han sido descartados en otros lados del mundo, siguen gozando de un gran prestigio en la Argentina de hoy. Las anoréxicas y/o bulímicas recuperadas sonríen desde las pantallas de la televisión, como robots o miembros de una secta aterradoramente agradecidos a sus salvadores. Cabe a una investigación sociológica indagar el motivo del consenso social para este tipo de tratamientos y a una auditoría médica seria y responsable investigar sus consecuencias". 95

Uno de los últimos desarrollos en Terapia Familiar son los Programas Psicoeducativos. La línea trazada por esta modalidad de terapia es la claridad conceptual, la posibilidad de su aplicación en Instituciones, la brevedad de los tratamientos, la sistematización y focalización en unos cuantos problemas bien definidos.

Este tipo de programas, contrario a muchas viejas terapias, considera positivo y necesaria la intervención de la familia en el proceso de recuperación del paciente. La familia entonces se entera de cuales son las causas de la enfermedad, qué la desencadena o dispara y cuál es el tratamiento específico que se está empleando en la recuperación de su pariente. De esta manera la familia puede participar de forma activa en el tratamiento y convertirse en parte de la solución erradicando la posibilidad de ser parte del problema.

El terapeuta se convierte entonces en una persona neutral que informa a los padres de la situación de su hijo o su hija, de cómo avanza su tratamiento individual y de cuales pueden ser las situaciones a las que se pueden enfrentar en un futuro para así tomar a tiempo los correctivos necesarios. En este proceso nunca hay una acusación o una crítica hacia ellos o hacia la víctima, todo se realiza con el afán de ser útil en el proceso de recuperación y apoyar el mismo para así garantizar su éxito, entre otras cosas, porque se comprende lo que se está haciendo. Al igual que otros tratamientos se necesita que el/la enfermo/a anote todo lo relativo a sus rutinas de comida, de ejercicio y de actividades similares. Con el tiempo, se irán sugiriendo de una manera carente de agresividad o de imposición cambios en la conducta de esa persona. 96

El ideal de una clínica para la recuperación de personas con Trastornos Alimenticios sería algo parecido a lo que la información de la Clínica Avalón en México sugiere:

" En Avalón existen especialistas que atienden de manera profesional y personalizada la problemática de cada una de las pacientes durante los 90 días que dura el tratamiento. Durante este tiempo, las mujeres deben recluirse en una casa donde cuentan con todas las comodidades de un hogar. La psicóloga Jeannette Rojas señala que las mujeres comienzan el día reconociendo la dicha de estar vivas a través de la meditación de la una lectura o pensamiento.

El día puede incluir, terapia de grupo manejada por dos terapeutas, donde las mujeres hablan de sus sentimientos. También cuentan con orientación nutricional, donde se rompen los mitos de alimentación y cada mujer recibe un plan de alimentación elaborado por un especialista acorde a sus necesidades y problemática. Los martes y jueves tienen imagen corporal donde se analiza el por qué se perciben de una manera negativa y por qué hay ciertas partes del cuerpo que no les gustan. Cuentan con una sesión de espiritualidad, donde aprenden a llenar el vacío espiritual que sienten y, que en algunas ocasiones, puede ser la causa de su trastorno alimentario. "También trabajamos con caballos, porque los consideramos una herramienta para explorar los sentimientos. Las mujeres los montan y los cuidan", indica. Otro aspecto que cubre la terapia es la expresión artística, mediante la cual las mujeres pueden expresar sus emociones.

Al cabo de cuatro semanas comienza la terapia familiar, en la que comienza un reencuentro emocional y físico. "La recuperación es un proceso continuo y los cambios que se dan durante ésta tienen que continuar al terminar el tratamiento para asegurar el bienestar de la mujer", indica la psicóloga Jeannette Rojas. Aunque el costo del tratamiento es elevado, existe la posibilidad de obtener una beca hasta del 80 por ciento." 97

Quizás en esa clínica se pueda lograr aquellas cualidades y actitudes que deberían ser el objetivo final de todos los tratamientos para las mujeres afectadas de anorexia:

"El tratamiento debe enseñar a la mujer anoréxica a valorarse a sí misma de nuevas maneras. En vez de buscar la aprobación fuera de ella, la mujer necesita aprender que ella puede ser una fuente de buenos sentimientos respecto a si misma. Esos sentimientos pueden basarse en la apreciación de su singularidad como algo opuesto al ciego acatamiento de los patrones de belleza prescritos culturalmente". 98

Muchos pacientes bulímicos están seriamente enfermos cuando buscan tratamiento. Por eso, antes de empezar con la psicoterapia, lo primero que se ha de hacer es someterlos a una exhaustiva revisión médica hecha por un doctor al que le sean familiares los trastornos alimenticios. Algunos individuos necesitan antidepresivos para reducir la intensidad de su ansiedad. Cuando la persona tiene una bulimia aguda quizás sea dificil interrumpir el ciclo del atracón-vomito, lo que se hace entonces es reducir el volumen de los alimentos ingeridos para así eliminar la posibilidad de rotura gástrica o aspiración y disminuir la frecuencia de los episodios. 84

El paso siguiente, según la psicóloga Mary Phiper, es la educación. "Hay muchos buenos libros disponibles sobre técnicas de reducción de estrés, estilos de vida saludables y estrategias para luchar contras las adicciones. Muchos terapeutas animan a los hombres y mujeres afectados a seguir un diario en el que tomen nota de las actitudes culturales hacia las mujeres y sus cuerpos. Los pacientes graban a veces debates, películas, programas y anuncios. Pueden coleccionar artículos de revistas y anotar comentarios "aparentistas" de los demás".

La planificación de un estilo de vida saludable implica aprender nuevas conductas, como no tragarse los problemas, sino dejarlos salir y hablar de ellos hasta que puedan ser superados, hacer ejercicio regulado varias veces a la semana, aprender a administrar el tiempo y técnicas para la reducción de la tensión nerviosa.

Un programa de tratamiento con expectativas de éxito siempre debe ofrecer a una persona bulímica los siguientes elementos: cuidado médico, educación y apoyo, planificación de un estilo de vida sana, un programa de conducta para eliminar el ciclo de hartazgos y purgas, y una terapia para fomentar la mirada interior, cambiar de actitud y reconstrir una autoestima destruida. 85

TRATAMIENTOS EN CALI

	Enfoque Cognitivo-Conductual
	Terapia de familia
	Enfoque psicoterapeutico
	Uso de psicofármacos y otras terapias

(Entrevista a la Psiquiatra María Adelaida Arboleda, Hospital Psiquiátrico San Isidro)

Para la doctora Arboleda es importante recalcar que enfermedades como la anorexia y la bulimia son demasiado complejas y tienen muchas causas simultáneas. Por ello tratarla desde una sola disciplina es insuficiente. El médico tiene que trabajar por la parte física, el psiquiatra por la farmacológica; tiene que haber apoyo psicológico y también terapia para los familiares porque la dinámica familiar muchas veces perpetúa el problema. La nutricionista tiene que trabajar en obtener un peso saludable y enseñar a la paciente a mantener ese peso mediante una dieta balanceada.

Ella también confirma que todas las anoréxicas tienen carencias afectivas pero cree que eso no significa que sean los mismos vacíos ni tampoco la misma disfunción en el aparato o sistema psíquico los que causen la enfermedad: "Es muy diferente una paciente con predominio narcisista (muy satisfecha de si misma y exageradamente preocupada de su apariencia exterior), limítrofe (que lucha entre seguir sus deseos o los de otros), obsesiva o histérica; las cosas que cada una pide y necesita para compensar su falencia son diferentes. Si usted a una limítrofe le da amor, ella lo va a interpretar como un enamoramiento y vive por sus ojos y para sus ojos. Además, insisto, no existe una única terapia que funcione (espero poder sustentarlo pronto más allá de mi experiencia personal). No sirve la terapia cognitiva conductual, ni la psicodinámica; no sirve la intervención breve ni el psicoanálisis, uno tiene que mirar las caracteristicas específicas de las personas afectadas y entonces combinar dos o más tratamientos o terapias"

Arboleda utiliza como tratamiento base el cognitivo-conductual, el cuál consiste en un proceso de destape del sistema de creencias negativo que la víctima tiene y un intento de aprender nuevos modelos de pensamiento, acompañado de un cambio paulatino de las rutinas que perpetúan la enfermedad. Pero sin importar su forma de terapia, ella, al igual que la mayoría de expertos en trastornos alimentarios lo primero que hace con una paciente aguda de anorexia es cumplir con los protocolos basicos que dicta la psiquiatría. Cuando la persona -hasta el momento todas sus pacientes han sido del sexo femenino- entra internada al hospital, empieza a trabajar con la trabajadora social y al mismo tiempo la nutricionista se encarga de la niña; la familia también empieza terapia.

La psiquiatra Arboleda cree que se debe tener hospitalizada a la paciente al menos el tiempo mínimo para su recuperación, pero si los doctores se apresuran a darle de comer pueden reventarle el estómago o provocarle un problema cardíaco. Lo que ella hace es tratar de subir a la paciente 1.1 o 1.2 kilos por semana, dependiendo que tan grave esté, hasta llevarla a un nivel mínimo base donde pueda recibir tratamiento intermedio y terapia. Cuando se pesa a estas niñas a veces se les da el peso, a veces no.

"Siempre hay que darle droga a las niñas pues estas tienen una depresión muy fuerte y no dar tratamiento farmacológico puede poner en riesgo la vida del paciente. Además los medicamentos mejoran un poco la ansiedad y los comportamientos obsesivos, por eso empleamos ansioliticos y antidepresivos. El tratamiento es caro porque durante mínimo un año se debe estar en consulta con el psiquiatra. La EPS que más beneficios da autoriza sólo diez consultas con el psiquiatra".

Ningún tratamiento contra la anorexia, la bulimia u otro trastorno alimentario es efectivo si se evita tratar la familia del enfermo. El trabajo a realizar en la terapia familiar varía según el tipo de familia a intervenir, razón por la cuál es imprescindible tener una diversa gama de opciones al respecto. De la parte del trabajo multidisciplinario orientado a rescatar a pacientes de las garras de la bulimia y anorexia, de la cuál está encargada la Trabajadora Social Lucía Restrepo, depende que las niñas se vuelvan crónicas, recaigan intempestivamente o se recuperen a carta cabal. Las terapias de familia más usadas por esta experta son:

Usualmente en las familias de afectados por trastornos alimentarios todos los miembros hablan alternamente y no se puede percibir una sola voz o acuerdo sino múltiples manifestaciones, diferentes y a destiempos - incongruentes -. Por eso en esta terapia se trabaja en torno a los límites; los establecidos por la jerarquias, comunicación y roles que están establecidos en la familia. Aquí se trata de responder a esta pregunta: ¿Quién se hace cargo de qué?.

En esta mirada se da mucha importancia al significado. Se analiza cómo la realidad se construye a través del lenguaje. El terapeuta social trata de develar o encontrar los significados subyacentes en el ecosistema o en las creencias familiares.

Trata de revelar la manera en que la familia lee la anorexia y cómo la ve en un sentido más profundo, cómo la interpreta.Algunos ejemplos de esas interpretaciones son:

a - Una paciente siente que fué una niña sola y que eso la llevo a dudar de sí misma. En cambio los papás sienten que a ella se le dió más amor que a los otros hijos. Ella elabora su postura en lo social, en lo familiar. Ella es inteligente y cuando se cuestiona sobre sí misma decide no comer más.

b - Ella cuando llegaba aburrida a almorzar, hacía mala cara y todos los familiares se derrumbaban lo cuál era una respuesta muy fuerte y reveladora ante los estados de ánimo de la anoréxica. Ella tiene que estar siempre feliz. En esa familia no eran rígidos pero si erráticos en el manejo de sus emociones.

En esta mirada se da mucha importancia al síntoma. A veces el chico o la chica siente que su enfermedad es útil en cierta manera, pues piensa que si se llega a mejorar papá y mamá pueden llegar a pelear, por ejemplo.

Para tratar esa situación se utilizan las paradojas, se hacen prescripciones del sintoma; una prescripción que invita al paciente a repetir voluntariamente los episodios. A una paciente que vomita cuando come y desarrolla cierta culpa por ello se le pide que vomite aún cuando no ha comido; si usted le invita a que lo haga en un momento en que no tiene el estímulo ella puede empezar a pensar que del mismo modo que puede manejar esta situación puede también manejar o controlar la compulsión que está ligada a la otra. Entonces es como generar una posibilidad de manejo personal para dominar el síntoma y lo que hay detrás de el y probar que no es algo incontenible e insostenible.

Otra de las cosas que se hace en esta terapia es algo llamado las prescripciones de contexto, en donde lo que se pretende es dar una serie de normas y rituales respecto a la hora de la comida, de qué modo se pueden sentar a la mesa, qué tipo de cosas van a conversar, qué tipo de posturas van a tener. Otra cosa importante de este tratamiento es que se empieza a trabajar a futuro; en consulta se preveen una cantidad de posibilidades que pueden ocurrir en la vida cotidiana para que los padres las resuelvan en consulta y cuando ellos las enfrenten en sus hogares posean una cantidad suficiente de herramientas que les permita adelantarse al sintoma, a los sucesos sintomaticos de su hija.

Los terapeutas de familia del Grupo de Milán han sido los grandes pioneros del trabajo con anoréxicos y defienden la teoría de que como en la anorexia una de las cosas importantes es la incomunicación familiar, los enfermos hablan a través del sintoma. Sin embargo, el método que utilizan para lidiar contra este trastorno es el uso de los rituales. Ellos, por ejemplo, realizan una carta a la familia mostrándole lo importante que es la anorexia para su propio sistema familiar, les dicen en qué momento lo deben leer, cuándo lo deben leer, bajo qué circunstancias lo deben leer. Este método pretende que las familias no hablen todo el tiempo de la enfermedad como tal, sino que se la recuerde en rituales, no se les hace hablar de los síntomas.

En este tipo de terapia normalmente se hacen las sesiones con un mes de distancia, por lo tanto el ritual ocurre al menos unas seis veces antes de volver con el especialista. Todo está muy bien montado para que la familia no hable sobre eso pero lo mantenga en su pensamiento y sólo lo pueda comunicar en el momento especifico que se ha pactado para el ritual.

Otro de esos pasos rituales sería que cada uno de los miembros de la familia pueda escribir cómo quiere verse dentro de 5 años, contárselo a otro y luego redactar qué fortalezas cree que esa persona tiene para lograr lo que ella quiere en 5 años. Eso tiene un efecto muy potente en la vida misma de la familia, mejora el clima familiar, las posibilidades de comunicación y de conversación pero a la vez le permite a la anoréxica empezar a crear una visión de futuro, y empezar a visualizarse, inclusive sin la enfermedad. Esa es otra cosa que se trabaja, imaginarse cómo serían las cosas cuando esto haya pasado y empezar a dejar que la familia haga fantasías en torno a eso; cuando las hayan hecho se analiza qué tendría que pasar entonces para que eso se pudiera llegar a lograr.

Psicólogo Alvaro Reveiz, Coordinador de psicólogos de la Universidad Santiago de Cali.

El psicólogo Alvaro Reveiz, basado en su propia experiencia como psicoterapeuta y en algunas investigaciones que ha realizado sobre el tema, tiene opiniones muy puntuales sobre los tratamientos más utilizados en casos de recuperación de pacientes anoréxicos. Algunas de ellas son:

- La Terapia conductual solo da soluciones temporales que no atacan la raíz del problema. En la mayoría de los casos cuando el paciente bajo este tratamiento está internado en una institución y come tres veces al día y es premiado dejándolo salir al medio día, se las arregla para vomitar o sabotear el tratamiento, o finje responder a el para salir de la institución y recaer en el antigüo patrón.

- Los grupos de apoyo, las terapias de grupo para personas con anorexia, deben ser organizados y guiadas por un terapeuta o se corre el peligro de que las chicas compitan entre ellas por la que menos coma o cosas similares. Es muy útil realizarlas entre personas con diferentes problemas porque pueden salir muchas construcciones desde la visión de otros enfermos, no sólo anoréxicas o enfermos de trastornos de la alimentación. Asi se muestra una nueva visión de la realidad, del mundo.

- La relación que el psicoterapeuta debe desarrollar con la enferma de anorexia lo puede llegar a poner en una encrucijada. Tiene que ser alguien muy neutro, pero esa neutralidad hace que las intervenciones que se hacen parezcan demasiado frias a los ojos de ellas y entonces sus susceptibilidades pueden ser heridas percibiendo agresivo al psicólogo. El terapeuta tiene que mostrarle a la paciente las cosas tal como són pero ellas no tienen la capacidad para asimilar esa realidad que se les está mostrando. Por lo tanto se le da esa realidad de manera dosificada hasta que llega el momento de confrontarla. A la anoréxica se le vuelve muy dificil distinguir la realidad de su realidad subjetiva y aceptarla como tal.

"Todas las investigaciones que yo conozco sobre anorexia tienen mucho énfasis en ansiolíticos y cosas por el estilo, que en últimas dan como resultado que la enfermedad se controla a costa de quedar sujeto a un fármaco. Se debe tener un enfoque muy integral desde lo médico, lo nutricional, psiquiátrico, psicológico, terapia familiar, entre otros. La fragilidad mental de una anoréxica se demuestra en que siempre está viviendo del impacto que pueda causar su apariencia física sobre los demás. Sólo en última instancia, cuando la presión de los padres o amigos es muy grande, y cuando aún no es una paciente aguda, puede acudir a una consulta médica o psicológica", afirma.

Es innumerable la cantidad de fármacos que se han utilizado en los tratamientos psiquiátricos contra la anorexia y la bulimia. Ningún psicofármaco existente hasta el presente tiene eficacia ante el temor a ganar peso ni ante el trastorno del esquema corporal: no hay un fármaco que cambie la manera como el paciente se ve a sí mismo o reestructure la voluntad de no comer por la de sí comer. Pero muchas investigaciones nuevas sobre anorexia y bulimia muestran resultados exitosos con inhibidores, con antidepresivos en general y sobre todo con inhibidores selectivos -medicamentos que reprimen el funcionamiento de ciertos neurotransmisores y exaltan la producción de otros-. La fluoxetina, un inhibidor de la captación de la serotonina, puede tener ventajas sobre los demás antidepresivos, y algunos artículos sugieren que es beneficioso también en la anorexia.

La administración de drogas a los pacientes con anorexia o bulimia es un punto que presenta opiniones encontradas. Los médicos que prefieren ser cautelosos recomiendan suministrar fármacos cuando la persona anoréxica ha subido hasta un peso aceptable y ha empezado con éxito la psicoterapia.82

Como el problema central de la persona que padece anorexia o bulimia es la dificultad de percibir los sentimientos y expresarlos -alexitimia-, la expresión no verbal de estos, su exploración por medio de las artes -bellas artes, teatro, música y danza- está siendo utilizada en los programas de recuperación. 83

Pedro Mendoza-Chadid, Eduardo Posada-Hurtado © Copyright 2001.© Las Ilustraciones han sido tomadas de varios portales en Internet y revistas. Estas han sido adecuadas por Pedro Mendoza-Chadid. © Última revisión: noviembre de 2001© Última modificación de la página: 15 de noviembre de 2001

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